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兰州四大医保险种实现市级统筹 门诊费也可报销

 2010/11/09/ 08:49 来源:每日甘肃网

城镇居民医保:门诊看病可报销

  兰州出台三方案建立居民医保门诊统筹 四大险种实现市级统筹

  每日甘肃网-兰州晨报讯 (记者 田玥 实习生 孙志媛) 城镇居民医保有了门诊统筹,城镇居民和职工参保就医结算再也不用“跑腿”和“垫付”了,同时也有统一标准、统一基金管理、统一经办流程……11月8日,记者从市人社局获悉,《兰州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》、《兰州城镇职工基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施方案》、《兰州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》已于近日正式出台。

  据悉,这三个《方案》的同时出台将进一步完善兰州市社会保险体系建设,提高社会保险统筹层次,增强社会保险基金抗风险能力。三个《方案》于10月1日起正式实施。

居民医保:门诊费也可报销

  《兰州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》解读——

  今后,城镇医保参保居民感冒发烧去医院门诊检查治疗,费用也可以报销了。根据《兰州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》规定,参保居民在二级以下(含二级)定点医疗机构门诊检查、治疗,费用超过50元可以按规定进行报销,每人每参保年度最多可报100元。

  适用范围:包括所有参保居民

  《方案》规定,门诊统筹适用范围为兰州市内参加城镇居民医保的人员(含大中专院校学生)。大中专院校学生是指在兰州市行政区域内,根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校(包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、高等职业技术学院)、科研院所招收的在校全日制普通本、专科学生(含技工学校学生)及全日制研究生(以下简称大中专学生)。

  资金筹资:医保基金总额中划拨

  门诊统筹基金是从当年筹集的城镇居民基本医疗保险的基金总额中划拨的。其中,参保居民暂按每人每年45元的标准筹集;大中专学生按每人每年20元的标准筹集,由市医疗保险经办机构按所在学校实际参保人数和缴纳医疗保险费情况,核拨到所在学校的校医院(医务室)或校医疗管理部门,实行统一管理,包干使用。参加居民医保的大中专学生,享受待遇期为缴费当年的9月1日至次年的8月31日;其他参保居民的待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

  报销比例:每人每年最多可报100元

  参保居民在门诊检查、治疗可以报多少钱,是人们最为关心的。根据《方案》,参保居民在二级以下(含二级)定点医疗机构门诊检查、治疗,每次起付标准为50元。在起付标准以上,300元以下的部分由统筹基金报销40%,在一个参保年度内,门诊统筹基金最高支付限额不超过100元。起付标准以下,300元以上的门诊费用由个人负担。如参保居民小张因感冒去一家二级定点医疗机构治疗,共花费100元,其中50元为自付,另外50元的40%为报销金额,即小王可以报销20元。

  费用结算:参保居民与医疗机构直接结算

  报销费用如何结算,《方案》也有明确规定。参保大中专学生在本校医院(医务室)或者门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费由门诊统筹基金和参保学生按比例分担。统筹基金的具体支付比例和最高支付限额由各学校确定,确定后一个月内报市医疗保险经办机构备案。一个年度内不得变更,次年可以调整。

  参保居民凭医保证卡在二级以下定点医疗机构门诊就医所发生的门诊医疗费用,属个人承担部分由个人与医疗机构直接结算,属统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。但参保居民享受特殊病种长期门诊医疗待遇以及在非定点医疗机构和异地就医发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

  基金管理:专款专用不得挪用

  大中专学生门诊统筹基金,用于支付参保大中专学生在校医院(医务室)或者门诊定点医疗机构的门诊医疗费(含意外伤害),学校要严格遵循专款专用的原则,不得挪作他用。参保居民、院校医院(医务室)或门诊定点医疗机构及其工作人员弄虚作假,挪用、骗取城镇居民医疗保险基金的,由市人社部门责令退还;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  同时,根据经济发展水平和门诊统筹基金运行状况,市人社部门将会同相关部门可根据情况,适时对门诊统筹的办法进行调整。

居民职工医保:享“同城同待遇”

  《兰州城镇职工基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施方案》、《兰州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》解读

  10月1日起,兰州市正式启动城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险市级统筹。这意味着参保居民可在全市范围内享受到统一政策、统一标准的待遇,也意味着参保居民和职工今后看病报销真正实现了“全市通”。市级统筹提高了参保居民和职工的保险统筹层次,方便人们就医结算的同时,也增强了社会保险基金抗风险能力。

  市级统筹:四大险种实现“四个统一”

  《兰州市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》和《兰州市城镇职工基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施方案》中明确,市级统筹是指在兰州市行政区域内城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险分别实行统一政策、统一标准、统一基金管理、统一经办流程。

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