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甘肃:明年起 医疗机构实施分级诊疗

来源: 每日甘肃网-兰州晨报  作者: 赵汇   2014-11-30 10:18  编辑: 顾洋


  明年起,我省医疗机构实施分级诊疗

  小病需先到社区就诊;如是大病由社区转诊到大医院最终形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊就医新格局

  本报资料图片

  每日甘肃网-兰州晨报讯(记者赵汇)甘肃省医改将有重大举措。近年来,省城各三甲医院无一例外齐声“喊挤”,县乡卫生院却门可罗雀,无病人可医。为了打破这个怪圈,形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局,明年起,我省将施行分级诊疗工作。争取到2020年实现住院病人县外就医比例控制在10%左右,县内就医比例达到90%左右,80%的新农合基金在县域内流动的基层医改总目标。

  所谓分级诊疗制度,就是看病要分级对待,常见病或者小病,患者需要先到社区基层医疗服务机构就诊;如是大病,再由社区医院转诊到大医院;病情稳定后再转回社区,由社区医生进行回访和追踪。这种就医模式,有望打破大医院饱受诟病的“看病难、住院难”现状。

  日前省卫生计生委出台《甘肃省分级诊疗工作实施方案》,提出将综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医,推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局,并通过优质医疗资源的合理分配在城市大医院和基层医疗机构之间建立固定、有序、紧密的多点执业联系关系,帮助县级医疗机构加快专科建设,帮助基层医疗机构快速提升服务能力,切实缓解群众“看病难、看病贵”问题。其具体方法包括:确定分级诊疗病种;确定各病种定额标准;明确分级诊疗补偿原则;实行总额预付制度;实施病种定额补偿等。

  《方案》解读

  确定医疗机构分级诊疗病种

  根据全省县乡两级医疗机构疾病谱排序分析数据,省卫计委初步确定了县级医疗机构包括结核性胸膜炎在内的100个分级诊疗病种和乡镇卫生院(社区卫生服务中心)包括上呼吸道感染在内的50个分级诊疗病种。各地将在此病种基础上,结合本地实际,综合考虑县级综合医院、中医医院、民族医院、妇幼保健院和乡镇中心卫生院、一般卫生院服务能力的不同,分别制定各级各类医疗机构的分级诊疗病种。

  确定各病种定额费用标准

  同时,省卫计委从新农合省级平台中调取了各个病种全省近三年的费用情况,取平均值后初步确定了各个病种的定额费用标准,供各地参考。各地将结合本地实际制定各自的定额标准。按规定,定额标准的制定应当以该病种在本地相应级别的定点医疗机构近三年的平均费用为主要依据,综合考虑医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素后合理确定,原则上不能高于该病种在本地区相应级别定点医疗机构平均费用的130%,并实行中西医治疗同病同价。

  越级诊疗报销比例减少

  《方案》提出,符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者,新农合资金2015年按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销,2016年按照20%的比例报销,2017年不予报销(例:某病种在乡镇卫生院定额标准为1000元,转诊到县级及以上级别医院的病人,无论产生多少医疗费用,2015年新农合只报销500元,2016年报销200元,2017年不报销)。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的,新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金,其中县级医疗机构每外转一例病人扣减1000元,乡级卫生院(社区卫生服务中心)每外转一例病人扣减300元(属于新农合重大疾病范围的病种除外)。未按规定办理转诊转院手续,擅自外出就诊患者新农合资金不予报销。外出务工的、长期在参合地以外居住的和在参合地以外急诊入院的参合患者,不得越级直接到省、市级医疗机构就诊,可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊,补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。

  实行总额预付制度

  各地新农合管理机构要按照辖区内各医疗机构过去三年接诊的分级诊疗病种数量、各病种人次数、各病种次均费用、三类多点执业医师发生的各项服务费用等数据,结合门诊按人头付费、住院按病种付费支付方式改革制度测算各医疗机构一个季度(或半年、年)的补偿控制总额,并将不低于补偿控制总额60%的资金以总额预付的方式预拨到各医疗机构,作为医疗机构分级诊疗补偿周转金,每月结算,多退少补,年底决算。

  实施病种定额补偿标准

  对纳入分级诊疗的病种,定点医疗机构应在确保医疗质量和安全的基础上有效控制医疗费用,并向参合患者提供即时结报服务。实际发生的费用若未达到定额标准,新农合资金按照定额标准向定点医疗机构拨付,参合患者按照实际发生费用交纳自付部分费用,结余部分归定点医疗机构所有;实际发生的费用若超出定额标准,超出部分由定点医疗机构承担,新农合资金按照定额标准拨付补偿金,参合患者按照定额标准交纳自付部分费用。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用,增加患者负担。

  严格执行双向转诊制度

  省卫计委要求各地要不断完善并严格执行双向转诊制度,本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种,要严格执行向上转诊制度。属于新农合重大疾病范围的病种向上转诊要严格按照重大疾病相关政策规定执行。

  为了提高床位使用率,加快病人周转,合理控制医疗费用,各地要制定上级医疗机构将病情允许转出的病人转至下级医疗机构继续治疗的管理措施,并严格考核各医疗机构的落实情况;完善新农合资金补偿政策,降低向上转诊补偿标准,提高向下转诊补偿标准,用新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。


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