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从医患关系看病历书写规范的必要性

2016-03-24 07:20 来源: 每日甘肃网-兰州晨报   朱昌俊

从医患关系看病历书写规范的必要性

        近日,网曝江苏连云港市一市民“去医院看病,发现医生写的病历和处方上的字潦草难认!”的消息再次引发网民集体吐槽。近年来,全国多地曝出医生书写病历潦草随意,甚至酷似“天书”,让病患者捉摸不透。

  (据3月23日《北京晨报》)

  有关于病历书写不规范的问题,在舆论场中几乎早已呈现出一种“审丑疲劳”。虽然卫生部门2010年制定的《病历书写基本规范》明确要求,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。然而,6年来这一规章的现实效果已然有限。

  “天书”病历的症结到底何在?不少人站在“专业”的角度认为,医生的就诊量太大,所以出于“效率”的原因,对于病历的书写难免“从快”、“从简”,从而导致了在书写规范性上打折扣。这一现实原因,当然有,似乎也未尝不能理解。但且不说,为了速度而牺牲“质量”始终难以让人接受。事实上,“天书化”的病历,可不仅仅是出现在现代大医院的就诊室里。无论是过去农村的赤脚医生,还是相对并不那么“繁忙”的基层卫生院,潦草的病历书写几乎是普遍现象。可见,将不规范病历都归咎为医生太忙,未免有些不符合实际。

  某种程度上,潦草化的病历书写或许是前现代医学特质在现代的一种延伸。过去我们的医学往往伴随着一种神秘色彩,一来,出于对于“秘方”的保护,一些医生会故意使用个人化的“简写”,或是以潦草的字迹,来增加他人对药方和病历的认识难度;二来,在传统的医患关系中,医方无论是从专业程度还是职业属性上,都处于一种无条件的强势地位,患者的“知情权”多被忽视,而天书病历反倒成了医生职业优势的一种外溢和象征。

  但随着现代医学的逐渐去神秘化,和医患关系向更平等方向的发展,天书病历已经呈现出越来越大的不适。这正是近年来,不规范的病历问题引发越来越多的讨论和质疑的主要原因。要看到,患者所反感的不只是病历字迹的潦草,本质上还是因之带来的某种就医信息的模糊。在这个意义上,病历的书写规范,最终落脚点还是要回到医患关系的完善上来。

  现代医患关系中,医患之间的信息不对称越来越受到关注。这种不对等局面多数是基于职业属性与专业门槛所决定,但有些却可能是由于人为因素放大和加剧——比如一份对于普通人而言几近于“天书”的病历。首先,相较于书写规范,让患者易于辨识的病历,一份不知所云的病历,难免让人对于医生的就诊态度打折扣;其次,患者连自己的病历信息都难以知晓,只会进一步加大医患之间的信息隔阂。就此来说,病历书写的规范,看似只是细节,但其对于弥补医患关系其实大有裨益,是增强患者信任的一道不可忽视的环节。

  当然,改变肯定难以一蹴而就。一是职业习惯的问题,二可能还是利益的问题。事实上,一提到“天书”病历的成因,不少患者最先想到的还是,医生为留住患者在本医院购药,从而为自己“增收”。这里或许有“有罪推理”的成分,但就当前医药分开改革的进度来看,很难说这只是患者的“想当然”。

  目前相关部门对于“天书”病历所开出的一个最重要“处方”,便是大力推行电子化病历。从大的方向来说,这的确是一种必然趋势。但就现实而言,由于电子化病历普及所必须具备的成本和条件,这注定将是一个难以短时间内实现的事。所以,强化医院内部的管理,在医生群体职业共同体的角度,推进职业文化与病历书写的“与时俱进”,以跟上患者知情权的需要,同时加快推进医药分开改革,以打消院方和医生的利益顾虑,其实更为迫切。而其动力,就是要看到病历书写的规范性之于优化医患关系的必要性和重要性。

  (朱昌俊)

 编辑:[ 张白云 ]
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