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甘肃省五部门联合行动打击欺诈骗取医保基金行为

 2018/12/06/ 14:35 来源:每日甘肃网 记者宜秀萍

我省五部门联合行动打击欺诈骗取医保基金行为

对发生欺诈骗取医疗保障基金的定点医疗机构或零售药店,一律解除服务协议;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理;清理查处既往未处理的欺诈骗取医疗保障基金案件,以“零容忍”态度进行再核查

  每日甘肃网兰州12月6日讯(新甘肃•甘肃日报记者宜秀萍)12月5日,省政府办公厅紧急转发《甘肃省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》,明确在1个月时间内,梳理查找专项行动自查工作中的短板,强化执纪问责,形成高压态势,坚决杜绝沈阳骗保案的类似问题在我省发生。

  《实施方案》由省医保局、省人社厅、省卫健委、省公安厅、省药监局联合制定,聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为,明确重点核查以下3个领域的问题:对定点医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、伙同或协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;对定点零售药店,重点查处串换药品、刷社会保障卡套取医保基金等行为;对参保人员,重点查处通过冒名顶替、票据作假骗取医保基金等行为。

  《实施方案》要求,各市州、县市区设立举报电话,并通过微信公众号、网站、媒体、医疗机构等渠道向社会公布,全面接受群众举报和监督。安排专人负责接听,记录举报内容,确保举报线索无遗漏、无隐瞒。同时,严守保密制度,切实保障举报人合法权益。对于国家医疗保障局和省医疗保障局批转的群众举报线索,各市州要及时核查,做到件件有核实、条条有回复。建立举报奖励制度,鼓励社会各界积极提供线索。充分利用信息系统大数据分析能力,对比筛选出容易被骗保的“病种”“造假病历”等,为开展“回头看”工作提供精准目标。采取委托社会调查机构、商业保险机构等第三方调查方式,组织建立以医疗、医保、药监等方面专家为主体的专业队伍,重点针对专项行动中的线索和大数据筛查疑点进行调查核实,确保案件处理客观公正、不走过场、不留死角。违法违规案件一经查实,视其情节分别采取拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等措施,从严、从重、从快处理。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,有执业资格的,依法吊销执业资格;涉嫌犯罪的,移送司法机关处理。同时,清理查处既往未处理的欺诈骗取医疗保障基金案件,以“零容忍”态度进行再核查。

  《实施方案》明确,调整充实省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组,由省政府分管领导任组长,省政府分管副秘书长、省医保局主要负责人任副组长,省人社厅、省卫健委、省公安厅、省药监局相关负责人为成员,领导小组办公室设在省医保局,负责领导小组日常工作。各市州也要成立政府分管领导任组长的领导小组,对因组织领导不到位而影响工作成效的,要严肃问责。

  各级医保部门负责拟定方案并组织实施,全程跟踪并汇总进展情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨省票据的核查。尚未完成机构改革的市州、县市区,仍由人社部门牵头组织专项行动“回头看”,履行医保部门打击欺诈骗取医疗保障基金职责。各级卫生健康部门负责督促医疗机构配合专项行动检查,参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。各级公安部门负责侦办医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件,并会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。各级药监部门配合对定点零售药店进行专项检查。

  《实施方案》强调,全省基本医保定点医疗机构、定点零售药店全面建立“公开承诺”制度,将诚信服务作为主要内容向社会公布,在醒目位置张贴医保管理部门设立的举报电话。对发生欺诈骗取医疗保障基金的定点医疗机构或零售药店,一律解除服务协议。被解除服务协议的定点医疗机构、定点零售药店,3年内不得申请医保定点。通过专项行动“回头看”,建立与社会征信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度,对发生欺诈骗取医疗保障基金的医疗机构、零售药店以及参与冒名顶替、票据作假骗取基金等案件的参保人员、医疗机构工作人员,同时纳入医疗保障“黑名单”和社会征信系统,提高失信成本,强化医药服务机构和参保人员自觉遵守规定的意识,自觉维护医保基金安全。

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