关于进一步调整省直基本医疗保险按病种付费工作的通知

甘医保中心函〔2021〕9号

省直医保各定点医疗机构：

　　为进一步规范省直基本医疗保险按病种付费结算管理工作，结合省直医保工作实际，现对省直医保按病种付费工作有关事宜调整如下：

　　一、基金支付比例。将原政策中按医院级别、在职、退休、手术和非手术的医保基金支付比例调整为按医院级别确定医保基金支付比例，其中，三级医疗机构医保基金支付比例为付费标准的82%，二级医疗机构医保基金支付比例为付费标准的78%。

　　二、结算清算方式。纳入省直基本医疗保险按病种结算的104个病种264个治疗方式，患者在出院结算时,按现行医保住院待遇政策结算，不再按病种标准结算，并按医疗机构等级设起付标准。当实际发生费用低于或高于该病种付费标准的，医保经办机构与定点医疗机构均按付费标准结算。对于结余部分医疗机构暂存，对于超支部分医疗机构暂行垫付，待年底清算时，按比例分段，结余奖励、超支分担。根据年度考核及审核，对年度考核不合格的医疗机构不进行结余奖励和超支分担，对其他医疗机构按规定返还。

　　（一）超支分担：高出基金支付标准10%以下的部分，医保经办机构与定点医疗机构各分担超支额的50%；高出基金支付标准10%-20%的部分，医保经办机构分担超支额的30%，定点医疗机构分担超支额的70%；高出基金支付标准20%以上的部分，全部由医疗机构负担。

　　（二）结余奖励：低于基金支付标准10%以内的部分，医保经办机构奖励结余额的70%，；低于基金支付标准10%-20%的部分，医保经办机构奖励结余额的50%；低于基金支付标准20%以下部分，医保经办机构不予奖励。

　　三、执行时间。本次结算政策调整从新医保系统上线起执行。

　　甘肃省医疗保障服务中心

　　2021年7月30日