甘肃曝光10起违法违规使用医保基金典型案例

我省曝光10起违法违规使用医保基金典型案例

　　2023年以来，甘肃省医疗保障系统深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，依法依规从严从重查处了一批欺诈骗保案件，有效震慑了医保领域违法违规行为。12月20日，甘肃省医疗保障局曝光10起已查处的医保违法违规案件。

　　案例1：兰州市七里河区峪康药店违规刷取医保基金案

　　经查：兰州市七里河区峪康药店存在为非定点零售药店代刷医保卡行为，涉及违规金额0.85万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，追回违规基金0.85万元，并处违规基金3倍罚款2.54万元，解除七里河区峪康药店的医保服务协议。

　　案例2：白银市职工刘某某、王某某（刘某某丈夫）欺诈骗保案

　　经查：2019年5月-2020年8月期间，当事人刘某某、王某某（刘某某丈夫）先后在兰州市城关区某医院门诊治疗看病，后以骗取医保基金为目的，虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金，其中刘某某涉及骗取医保基金4.55万元，王某某（刘某某丈夫）涉及骗取医保基金3.55万元，案件调查过程中，当事人主动退回了骗取的医保基金。医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，对刘某某、王某某（刘某某丈夫）依法移送司法部门处理。

　　案例3：临夏唯效国医医院违法违规使用医保基金案

　　经查：临夏唯效国医医院存在超医保支付限定范围用药、套项目收费、分解收费等违规使用医保基金的行为，涉及违规金额1.18万元。医保部门依据《临夏州基本医疗保险医药机构协议管理办法（试行）》相关规定，追回违规基金1.18万元，并约谈该院负责人，责令该院对存在问题限期整改。

　　案例4：平凉杏林医院违规使用医保基金案

　　经查：平凉杏林医院存在超出医疗机构执业许可证准许范围开展诊疗服务等严重违规行为，涉及违规金额共计约46.64万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》《平凉市定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，追回违规基金46.64万元，扣除平凉杏林医院2021年3月至2022年4月质量保证金2.04万元，取消该院康复科医保结算业务。

　　案例5：华亭市职工裴某、孙某（裴某丈夫）欺诈骗保案

　　经查：2015年至2020年，裴某在华亭市参加职工医疗保险，同时参加上海市城乡居民医疗保险，孙某（裴某丈夫）违法违规重复报销裴某医疗费用骗取医保基金27.69万元，其行为属欺诈骗取医保基金行为。依据《中华人民共和国刑法》，2022年12月，华亭市人民法院以诈骗罪判处涉案被告人孙某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金4000元，依法追缴其违法所得27.69万元。

　　案例6：陇南市居民田某某欺诈骗保案

　　经查：陇南市成县居民田某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，田某某通过编造受伤经过，提供虚假外伤（意外）原因调查表，共欺骗报销医保基金0.15万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回骗取的医保基金0.15万元，并处1倍行政罚款0.15万元，暂停当事人田某某医疗费用联网结算3个月。

　　案例7：酒泉市金塔县马某某骗取医保基金案

　　经查：2020年9月，酒泉市金塔县居民马某某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，马某某通过编造受伤经过，共欺骗报销医保基金6.75万元，其行为属欺诈骗取医保基金行为。依据《中华人民共和国刑法》，2022年7月，金塔县人民法院以诈骗罪判处涉案被告人马某某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金5000元，依法追缴其违法所得6.75万元。

　　案例8：甘南州人民医院套取医保基金案

　　经查：甘南州人民医院存在过度检查、超限用药、重复收费、串换诊疗项目、超标准收费等违规行为，涉及违规金额共计约52.11万元。医保部门依据《医保基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《合作市定点零售药店管理协议》相关规定，追回违规基金52.11万元，并处以造成损失基金1.3倍的行政处罚61.35万元。

　　案例9：定西市渭源县莲峰镇卫生室违规刷取医保基金案

　　经查：渭源县莲峰镇卫生室存在将药品费用串换为中医理疗项目费用违规行为，涉及违规金额共计约0.96万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《定西市基本医疗保险定点服务协议》相关规定，约谈渭源县莲峰镇中心卫生院主要负责人，追回违规支付医保基金0.96万元。

　　案例10：嘉峪关市参保人王某某欺诈骗保案

　　经查：嘉峪关市参保人王某某通过刷卡违规套现，共骗取医保基金0.47万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追回骗取的医保基金0.47万元，暂停其医疗费用联网结算6个月。

　　奔流新闻·兰州晨报记者 欧阳海杰