张掖出台医保基金强监管“十条措施”

　　每日甘肃网讯 近日，张掖市医保局出台“十条措施”启动医保基金强监管工作，多措并举促进医保基金违法违规问题专项整治工作，确保医保基金安全可持续运行。

　　压实基金监管主体责任。医保部门于12月底前完成对辖区内定点医药机构在本年度使用医保基金全覆盖检查，医保经办机构加强基金使用内部控制管理，强化对定点医药机构的医保协议管理，加大对医保协议履行情况的稽核力度。定点医药机构落实合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费要求，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作，及时向社会公开医药费用、费用结构等信息；建立定点医药机构相关人员医保支付资格考评制度，常态化制度化落实药品耗材集采政策，落实医保信用承诺制度，坚决纠正医药购销和医疗服务领域不正之风。

　　加强基金运行分析预警。按季度开展基金运行分析，侧重把患者住院总费用、住院人次、就医流向、基金支出结构等指标作为重点内容，逐月反馈异常数据，及时预警提示，对医保基金支出触及预警线、住院率偏高的县区医保局和定点医药机构主要负责人进行约谈，对预警后仍不整改或整改不力的进行现场核查，对相关问题分类移交卫健、市场监管或纪检监察部门处理。对重点监测指标明显高出全市平均水平的定点医药机构，采取降低结算系数、年度考核减分、暂停医保结算等手段强化监管。加强异地就医、门诊慢特病、国谈药品、门诊统筹医保结算数据监测，准确分析基金流向和病种类别，引导定点医疗机构加强薄弱学科建设，有效降低转外就医率。

　　开展结算前数据审核给付。医保部门加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，全面审核定点医疗机构申报的费用。医保经办机构强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销审核。按月开展DIP结算及相关疑点数据核查，对存在的疑点费用核实后拒付。全面开展省内异地就医费用纳入DRG/DIP付费，规范异地患者医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。

　　健全完善事前监管机制。深化智能监管子系统应用，常态化开展医保数据筛查分析，有针对性地加大现场检查执法和精准打击力度，对15天内住院治疗同一疾病或相关症状问题进行筛查，相关信息实时推送至医保医师端。对门诊慢特病患者在多家定点医药机构超量购药进行预警，防范和遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”。加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，对违规责任人进行记分管理。做好药品耗材追溯码加速落地，实现药品耗材管理的智能化与精细化。定点医药机构对照《负面清单》开展自查自纠。

　　加大基金联合监管力度。采取“四不两直”方式，对医保基金运行分析异常数据及门诊统筹出现多人集中时间段结算、单人多次结算、单次大额支出、住院期间门诊结算等异常数据及时稽核。加强部门联动，加大对定点医药机构分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、串换项目、降低入院标准、高编高靠、分解收费、虚假住院、诊疗不足、性别与检查项目和用药性别不一致等方面的违法违规行为的监管力度，对涉嫌欺诈骗保的违法违纪案件及时移送卫生健康、公安、纪检监察等部门。

　　加大典型案例举报曝光。加大对欺诈骗保和违法违规使用医保基金案件查处力度，查处一批，曝光一批。畅通投诉举报渠道，鼓励动员社会各界参与监督，积极举报欺诈骗保行为，提供问题线索，对查实的投诉举报案件线索，及时兑现奖励资金。

　　加强两定医药机构管理。制定区域医保资源配置规划，建立“总量控制、动态平衡”长效机制，在构建良性竞争的市场环境基础上实现优胜劣汰。强监管期间暂停两定医药机构纳入。加强定点医药机构管理，对违反协议管理并符合暂停医保结算、中止或解除协议情形的，严格按照协议处理；对年度考核60分以下的定点医药机构解除医保服务协议，退出协议管理；在年度考核中实行末位淘汰制，考核靠后的定点医药机构解除医保服务协议。

　　加强异地就医联合监管。落实就医地和参保地监管责任，加强区域合作，深入开展河西五市就医协议联合监管，实现跨区域异地管理常态化。适时组织开展跨地区异地就医协查或联合检查，重点做好3万元以上大额跨省住院疑似违规费用的协查工作。

　　加强三医协同治理。定点医疗机构不得以强监管为由推诿患者，严禁过度医疗或医疗服务不足行为发生。严禁定点医药机构诱导患者“医保顶额消费”。有效发挥医保杠杆引导作用，通过差异化医保待遇政策、基层病种落地实施，着力构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医新格局。定点医疗机构要更加注重内涵式发展，提升诊疗服务水平。

　　加强医保政策宣贯。全方位、多渠道、广覆盖开展政策宣传，用群众喜闻乐见的方式，让医保宣传接地气、冒热气、有生气。定点医药机构要加强学习，主动规范诊疗行为。通过“医保+医药”新媒体矩阵，加大医保政策宣传，营造积极参保的良好氛围。（张掖市医保局）