张掖市医保基金智能监管显成效多维发力筑牢基金安全网

　　今年以来，张掖市医疗保障局锚定维护医保基金安全核心任务，把智能监管作为医保基金管理突出问题专项整治工作关键抓手，深度运用省医疗保障信息平台智能监管子系统，通过多维协同发力、精准靶向施策，持续提升医保基金智能审核监管效能，切实筑牢群众“救命钱”安全防线。

　　全域拓面，织密智能监管“防护网”。持续扩大智能监管覆盖维度，监管对象从114家住院定点医疗机构延伸至1797家定点零售药店、个体诊所及村卫生室，实现住院费用、普通门诊、门诊慢特病及谈判药品结算清单全流程审核。全力推进系统接口改造，通过定期调度通报压实责任，督促整改接口“接而不用”等问题。目前，新纳入机构改造率达100%，使用率达95.79%，依托大数据实现“全方位、无死角”监管，全域防控网络越织越密。

　　系统赋能，筑牢精准监管“防火墙”。深化省医保信息平台智能监管子系统应用，组织专业力量全量审核全市定点医药机构结算单据，实时捕捉定点医药机构违规问题线索并进行风险预警，构建事前事中事后监管闭环防线。截至目前，下发疑似违规数据7批次，累计发现违规问题63682个，追回违规基金250.5万元。紧盯风险数据线索，高效核查限定性别类项目、药品异常结算、定点零售药店药师信息核查、药品限支付疗程和药品追溯码重复结算等11批次17万余条数据线索，追回基金及违约金113.8万元。同步采取约谈定点医药机构84家、限期整改194家、暂停医保协议22家、行政处罚4家等措施，形成有力震慑。

　　联动增效，畅通问题处置“快车道”。以高效协同破解监管堵点，通过电话和全市智能监管技术指导群，实时响应争议问题，及时解决违规问题判定、申诉环节出错、材料提交失效等问题380多个。建立智能审核规则动态优化机制，征集县区和定点医药机构建议并报请省局调整参数指标，提升规则适用性。将《张掖市定点医疗机构医疗保障基金使用负面清单2.0版》内容合并增补于智能监管子系统“两库”中并上线应用，强化规则落地。联合县区对国家投诉举报平台转办的举报案件进行现场核查，追回基金及违约金3.29万元，奖励举报人1人次。

　　强基固本，锻造专业监管铁军。聚焦智能审核专业性，构建“学、训、练”三位一体培养机制。组织赴外交流取经，学习先进地区智能审核经验。创新培训模式，采取“理论授课+案例实操+线上答疑”组合方式，分批次对医保经办及“两定”机构人员开展系统操作、申诉规范、规则应用和常见违规问题典型案例等专题培训，制作下发操作手册、常见问题库等资料。截至目前，开展全覆盖轮训6场次，培训工作人员1000余人次，业务骨干130余人，智能监管队伍专业化水平不断提升。