庆阳市以“智慧医保” 护航群众“医”路畅通

我市以“智慧医保” 护航群众“医”路畅通

　　每日甘肃网11月14日讯 据陇东报报道（庆阳融媒记者黄飞）近日，记者从市医保局了解到，今年以来，市医保局以“智慧医保”建设为重要抓手，充分激活数据要素价值，在“医保基金监管、支付方式改革、医保经办服务”三大领域实现数智化突破，为数字政府建设注入医保动能，有力推动医保治理从“经验治理”向“数据治理”深度转型。

　　数智赋能医保基金监管。市医保局依托省级医保信息平台智能监管子系统，嵌入634条数据质控校验规则，积极将监管关口前置，打造“事前提醒、事中审核、事后监管”全链条监管模式，对全市各级定点医疗机构病案首页和医保结算清单实行实时“智能体检”。同时，构建以“分解住院、低标住院、高套分组、低编分组”为主的四维住院数据筛查模型，按季度精准筛查疑点数据，实现医保基金管理从“事后清算”到“全程质控”的转变。今年以来，全市定点医药机构自查退回违规基金1212.35万元。

　　数智赋能支付方式改革。市医保局组建医保数据工作组，定期定向发布医保数据，有效打通政策制定、临床应用和技术支撑之间的壁垒，实现了“政策-临床-技术”多维度融合，让医保数据“开口说话”，为支付方式改革提供全方位智囊支撑。构建“数据模拟-压力测试-临床验证”三重校验模型，全面分析基金收支结构，提前预警基金运行趋势，深入剖析支付方式改革成效和基金使用效率，实时监测重点指标变化，及时识别潜在风险，为医保管理提供全视角数据支撑。今年以来，DRG基金覆盖率达到92.44%，结付率达到100.68%，职工和居民住院实际补偿比同比提升，患者次均住院费用及个人负担下降，实现了医保控费、医院发展“双赢”的精准适配。

　　数智赋能医保经办服务。市医保局聚集拓展医保码应用场景，通过铺设覆盖全市二级及以上医疗机构、乡镇卫生院及村卫生室的医保结算“刷脸支付”终端，打造“无感就医”新生态，破解忘带医保卡无法就医、老幼及部分特殊群体用“卡”、用“码”医保结算不便的难题。依托全省统一的医保微信小程序，上线“药品公开比价系统”“医保药品云平台”“医保电子处方流转”，为参保群众提供“互联网+”医疗服务处方流转，在“掌上”一键可直接查询15.6万个国家医保药品目录信息、8万多个医保药品在全市的零售价，一键可导航至就近医保定点零售药店购药，着力打造更安全、更智能、更有温度的智慧医保经办服务。

　　市医保局有关负责人表示，当前，我市“智慧医保”建设工作任重道远。下一步，市医保局将持续推进“医疗-医保-医药”数据闭环建设，开发医保大模型，探索数据要素市场化配置，持续为数字政府建设贡献医保力量。