兰州新区家庭医生签约服务迭代升级

从“三清一满意”到更精准有感

——新区家庭医生签约服务迭代升级

家庭医生为老人测血压。资料图

　　兰州新区报记者 姜波

　　从“有没有”到“好不好”，从“签而不约”到“签而有感”，兰州新区家庭医生签约服务（以下简称“家签服务”）走过四年深耕之路，迎来全面迭代升级。近日，兰州新区教育和卫生健康委员会印发《2026年兰州新区家庭医生签约服务“三清一满意”提质增效专项实施方案》（以下简称《方案》），标志着这项始于2023年的民生工程正式迈入“更全、更细、更专、更追求有效有感”的新阶段。

　　四年磨一剑：从“三清”到“四更”的跃升

　　2023年，兰州新区针对家庭医生签约过程中存在的摸排不全、底数不清、“签而不约”等短板问题，启动“三清一满意”专项行动，努力做到“服务数据清、重点人群清、病情近况清，持续提升群众满意度”。这一举措助力新区连续四年基本公卫绩效评价位居全省第一，受到国家卫生健康委以及省委、省政府的肯定，创出了新区基层公共卫生和医防融合的特色品牌。

　　经过多年实践，兰州新区“三清一满意”家签服务品牌持续迭代升级，2026年升级至“3.0版本”，内涵优化为“人群底数清、健康风险清、服务需求清，持续提升群众满意度”，确立了“更全、更细、更专、更追求有效有感”的工作导向；同时，将儿童青少年“五健”行动、全域体重管理等新任务纳入家签服务，推动服务从“签得了”转向“服务好、群众有感”。家签服务团队也由以往以基层医疗机构为主，构建起“省—新区—镇（中心）—村（站）”四级医疗机构签约服务模式。

　　“今年的签约方案，不是简单的重复，而是全面迭代升级。”兰州新区教育和卫生健康委员会相关负责人说：“更全，是覆盖全人群、全生命周期；更细，是分级分类标准更精细；更专，是专科力量深度介入；更追求有效有感，是让群众真正感受到签约带来的健康获得感。”

　　省级医院入列：创建四级贯通协同履约模式

　　《方案》将省人民医院新区分院正式纳入家签服务团队体系。至此，新区家签服务团队形成“省—新区—镇（中心）—村（站）”完整四级架构，构建“省级专家技术支撑、医共体总院统筹、基层机构落地履约、村社网格兜底”的联动服务格局。

　　“这个四级团队，在全省也为数不多。”兰州新区教育和卫生健康委员会相关负责人介绍，以往省级医院更多承担“帮扶指导、技术输出”的角色，此次则深度嵌入家庭医生签约服务体系：省级专家下沉参与病例评估、鉴别诊断、联合用药、康复减重、青少年健康矫正指导，同步开展基层团队业务培训与服务质量质控；针对多病共存、传染病等复杂人群，建立四级共管机制，实现“基层筛查建档、上级精准指导、双向转诊服务”的管理闭环。

　　四级关注：一人一档，精准匹配“每一级风险”

　　《方案》的核心亮点之一，是进一步细化“四级关注”分级分类管理标准。综合年龄、慢病控制稳定性、服药依从性等多维度，将签约居民分为“特别关注、重点关注、定期关注、常规关注”四级，一人一档、季度复核，病情变化即时调整。

　　“结合省级‘红黄绿’三色管理，细化为‘四级关注’，风险匹配更精准。”兰州新区新安社区卫生服务中心家庭医生团队负责人介绍道，“65岁以下不稳定且未规律服药、65岁以上稳定但伴并发症的慢病群体，均被纳入重点关注；而特别关注人群则要求转诊后2周内面对面回访，每月至少1次面对面随访。”

　　全域体重管理：从“治已病”到“管体重”

　　针对居民慢病高发、超重肥胖突出问题，《方案》将全域体重健康管理列为五大核心任务之一，构建“筛查—评估—干预—随访”全链条机制，覆盖成人、老年人、孕产妇、儿童、青少年全人群，划分正常、超重、轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖五个层级，建立独立体重管理专项台账。

　　“体重管理不是简单称重，而是分人群精准干预。”《方案》要求，成人超重肥胖由健康管理师、营养师制定个性化膳食运动处方，重度肥胖者每月上门复测；孕产妇分阶段管控体重增长，高危肥胖者纳入特别关注；儿童青少年结合进校园筛查，联合学校与家长同步管控。各基层医疗机构开设体重健康管理咨询门诊，运用针灸、推拿等中医适宜技术辅助减重，依托医共体内分泌专科为减重效果不佳者提供专家会诊。

　　医防融合：一次随访，多病共管

　　《方案》着力破解多病种分开管理、服务碎片化难题。以基层临床医师为团队长，统筹整合全科医师、中医医师等人员，实现临床诊疗与公共卫生任务同部署、同落实、同考核。

　　“门诊接诊、住院康复、上门随访同步完成慢病筛查、体重监测、妇幼随访、青少年健康教育、健康档案更新；公卫人员入户随访同步开展常见病初筛、用药指导、简易诊疗。”《方案》明确，杜绝临床与公卫工作分头开展、重复入户，建立高血压、糖尿病、心脑血管病、骨关节病、肥胖、精神心理疾病、残疾、传染病、高危孕产妇、老年人等一体化管理流程，实现“一次随访、多病评估、联合干预、协同用药”。

　　《方案》同步构建“服务数量+服务质量+群众满意度”三维绩效考核体系，量化考核指标，强化结果运用。

　　智慧支撑：服务全程留痕，评价智慧化

　　2026年9月底前，兰州新区将完成智慧公卫家签服务平台迭代，新增体重分级管理台账、残疾人健康服务台账、高危孕产妇共管台账、儿童青少年“五健”行动筛查台账四大专项台账。系统自动生成四级人群随访提醒，逾期未随访自动预警；增设群众线上评价、投诉上报功能，实现服务评价线上化；运用系统定位、影像上传功能，自动存储入户随访、体重监测、入校筛查、康复治疗等工作凭证，所有服务记录全程留痕，作为绩效考核、满意度评价、工作督导的核心依据。

　　机制变革：让健康守护更有温度

　　从“三清一满意”1.0到3.0版本，从基层团队到省级医院深度嵌入，从“红黄绿”到“四级关注”，从“治已病”到“管体重”，家签服务正经历一场从理念到机制的深刻变革。

　　随着方案落地，兰州新区109个家签团队、600个社区网格将协同发力，以更细的分级、更专业的团队、更全面的服务、更有效的管理，书写基层卫生健康服务高质量发展的新篇章。