关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见

关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见

甘医保发〔2021〕118号

各市州医保局、卫生健康委：

　　为确保国家谈判药品顺利落地，拓展参保患者用药购药渠道，更好满足群众用药需求，根据国家医保局、国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）精神，制定本实施意见。

　　一、总体要求

　　坚持以人民为中心的理念，建立健全国家医保谈判药品“双通道”用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。在确保基金安全的前提下，进一步提升谈判药品供应保障水平，切实提高谈判药品可及性，不断增强群众的获得感、幸福感、安全感。

　　二、分类管理

　　协议期内的谈判药品实施“双通道”管理和常规目录乙类管理。分类管理的药品范围由省级医保行政部门通过规范程序确定，并向社会公布，全省统一执行。

　　（一）“双通道”管理药品

　　将临床价值高、患者急需、替代性不高、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品纳入“双通道”管理。确定“双通道”管理的谈判药品，应综合考虑以下因素：

　　1.临床价值高的药品（综合考虑显效率、治愈率、总生存期等指标）；

　　2.肿瘤、血液病、罕见病用药及创新药等疗程费用高的药品；

　　3.替代性不高的药品；

　　4.使用周期长且适合门诊使用的药品；

　　5.其他需重点保障的药品。

　　（二）常规乙类管理药品

　　未纳入“双通道”管理的谈判药品按照常规目录乙类药品管理。

　　（三）仿制药品

　　与谈判药品同通用名的仿制药品，实行同谈判药品的分类管理及对应的支付政策。各地要将谈判药品仿制药及时纳入医保支付，其医保支付标准按照医疗机构实际采购价格执行。 

　　三、支付政策

　　谈判药品执行国家统一的医保支付标准和价格政策。参保患者使用按常规乙类管理的谈判药品，按各地现行待遇政策和经办服务管理规定执行。使用“双通道”管理的谈判药品，按以下单独支付政策执行：

　　（一）住院支付政策。参保患者住院使用“双通道”管理谈判药品，其费用与当次住院其他医疗费用一并按现行待遇政策结算。

　　（二）门诊支付政策。参保患者普通门诊和慢特病门诊使用“双通道”管理谈判药品，纳入统筹基金单独支付。具体支付比例及是否设定年度最高支付限额由各统筹区根据基本医疗保险基金承受能力、住院待遇水平确定，原则上城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例不低于70%，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付比例不低于60%。对定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。

　　四、供应保障

　　（一）及时做好谈判药品挂网采购。新版医保药品目录正式公布后，目录内谈判药品同步在省级药品集中采购平台直接挂网。各级医保部门要督促指导有用药需求的定点医疗机构及时与药品企业签订协议，规范采购。

　　（二）强化定点医疗机构主体责任。医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要建立医保药品目录调整与院内药品配备联动机制，每年新版国家《药品目录》正式公布后，根据医院临床用药需求，及时统筹召开药事会，将谈判药品纳入本医疗机构供应目录，确保“应配尽配、应采尽采”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。参保患者在定点医疗机构住院期间使用谈判药品，应优先由定点医疗机构保障供应。

　　（三）发挥定点零售药店补充作用。发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，与定点医疗机构互为补充，形成供应保障合力。各地医保部门要坚持“公平、公开、公正”的原则，制定遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的零售药店，作为提供“双通道”谈判药品诊疗服务的定点零售药店。“双通道”谈判药品定点零售药店必须配备纳入“双通道”管理的谈判药品，确保纳入“双通道”管理谈判药品的供应，严格执行谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准的价格销售。每个地级市至少确定1家能够提供“双通道”谈判药品供应保障服务的定点零售药店，及时向社会公示。要加强对“双通道”定点零售药店履行协议的监督，建立健全“双通道”定点零售药店准入退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

　　（四）明确规范使用责任。“双通道”谈判药品定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，严格遵守临床用药管理政策和规范，确保临床用药安全。对存储等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构，承担储存、配送任务。

　　五、经办服务

　　（一）夯实“三定”管理。医保经办机构要建立健全“双通道”管理药品经办服务规程，细化医保用药审核规则。对纳入“双通道”管理的谈判药品，在定点医疗机构、定点零售药店、定责任医师“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。各地遴选确定的定点医疗机构、定点零售药店、定责任医师名单报省医保局备案，“三定”名单在全省范围内共享互认。

　　（二）完善协议管理。各地医保经办机构将定点医药机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。

　　（三）及时支付结算。医保经办机构要根据“双通道”谈判药品的特点，实行便利有效的结算方式。参保患者在“双通道”定点医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与“双通道”定点医药机构直接结算，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，对定点医疗机构年度医保总额做出合理调整；对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。

　　（四）加强监测评估。医保经办机构要加强定点医疗机构谈判药品配备、使用和支付等情况的统计监测和评估，对不按规定采购使用，有意推诿有临床需要的住院患者门诊购买谈判药品的，给予约谈、通报批评或社会公开曝光等处理。

　　（五）加快建立全省统一的处方流转平台。依托国家医疗保障信息平台，积极建设全省统一的电子处方流转中心。各地医保部门要指导定点医疗机构和“双通道”定点零售药店做好信息系统对接，逐步实现处方流转外购药品“一站式”结算。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

　　六、基金监管

　　各地要及时调整完善监管措施，建立长效监管机制，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。加大对“双通道”定点医药机构的监督，严厉打击“双通道”领域套取医保资金的行为，对定点医药机构为参保人员虚假提供享受“双通道”谈判药品待遇和参保人员转卖“双通道”谈判药品获取非法利益的行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚，确保基金安全。

　　七、工作要求

　　（一）谈判药品落地工作关系参保患者切身利益，党中央、国务院高度重视，社会各界广泛关注，各级医保、卫健部门要加强组织领导，周密部署、细化措施、夯实责任、制定方案。

　　（二）完善谈判药品落地保障政策。卫生健康部门要调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

　　（三）加强政策解读，合理引导预期，营造良好舆论氛围。统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。

　　（四）各地要及时出台谈判药品“双通道”管理实施细则，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保谈判药品“双通道”管理机制平稳推进，落地落实。   

　　此前规定与本意见规定不一致的，按本意见规定执行。

   

　　甘肃省医疗保障局 甘肃省卫生健康委员会

　　2021年12月20日