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《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》政策解读

 2023/07/21/ 19:27 来源:甘肃省医疗保障局

  近日,省政府办公厅印发了《甘肃省关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施方案》(以下简称《实施方案》),现就有关政策解读如下:

  一、出台背景

  近年来,打击欺诈骗保虽然取得了一定成果,然而医保基金监管的形势依然严峻复杂。一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制,但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,骗保手段更趋隐蔽、更加专业,欺诈骗保和医疗腐败交织在一起,监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG、DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展,对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足,监管执法体系不健全,各方监管责任也有待进一步落实。5月27日,国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(以下简称《意见》),对加强医疗保障基金使用常态化监管做出全面部署,针对现实中面临的突出难点问题,《意见》提出了一系列具体举措,目的就是要严监管、出重拳,织牢织密医保基金监管网,不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机,绝不让医保基金成为“唐僧肉”。为进一步贯彻落实《意见》,做实做细我省医保基金使用常态化监管,省政府办公厅出台了我省《实施方案》,明确了加强医疗保障基金使用常态化监管具体细化措施。

  二、制定依据  

  主要依据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)、甘肃省医疗保障局等12个部门关于印发《推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》的通知(甘医保发〔2020〕95号)、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)。

  三、主要内容及特点

  《实施方案》包括总体要求、主要任务,保障措施三大部分19条举措。《实施方案》明确医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门和地方政府监管责任,对做实飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等常态化监管,完善监管制度、部门间协同监管机制、信用管理制度、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制,强化各地各部门的保障措施,加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系做了明确规定。主要有以下三个特点:

  (一)强化制度完善。在严格落实国家对医保基金监管机制制度的基础上,明确扩充了我省建立健全完善的具体机制制度,提出建立健全“行、纪、刑”衔接机制,探索推行省外专家团队共同参与监督检查等方式,破解同级监管难题。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制,有效破解各类监管难题。通过部门协同联动,激励和约束并举,促进定点医药机构规范合理使用医保基金,更好保障人民群众的健康权益。

  (二)创新工作措施。突出以打击欺诈骗保为主线的医保基金监管重点,加强异地就医、智能监控、社会监督等环节的监管。增加“将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点,纳入能力建设考核工作,作为相关资金分配的重要参考依据”。在推进智能监控部分增加“与公安部门构建医保基金监管数据分析预警监测模型,通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为,实现精准打击”。在强化社会监督部分增加“开展医保公众监督和服务等级评价工作,通过相关数据监测和群众满意度调查,强化社会监督作用”。

  (三)强化部门责任。加强部门联动,充分发挥我省医保基金综合监管工作领导小组职能作用,明确了公安部门、卫生健康部门、审计部门、市场监管部门、医保部门、药品监管等部门的具体职责,规定了其他有关部门(机构)也应按职责做好相关工作,对查实欺诈骗保行为涉及有关单位和个人的,依据法律法规规定和职责权限进行处理。对于未纳入医保协议管理,但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等,要按照“谁审批、谁监管,谁主管、谁监管”的原则,落实监管责任。明确了医保基金使用各个环节的监管责任,包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。全面压实各方责任,形成监管合力。强化工作要求、突出工作目标。厘清了医保基金使用和监管各方的职责边界,确保相关部门各司其职,充分发挥各方职能优势,推动形成齐抓共管的综合治理格局。

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