筑牢“医保屏障” 提升“幸福成色”——2024年张掖市医疗保障工作综述

　　今年以来，张掖市医疗保障局坚持以人民为中心，统筹兼顾患者、医院、医保利益等多方关系开展工作，群众获得感、幸福感、安全感持续增强。同时，该局2024年被表彰认定为“全省社会保险医疗保障和社会救助工作先进单位”。

　　突出党建引领，锻造实干担当高素质的“医保队伍”

　　理论武装常抓不懈。深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神、习近平总书记视察甘肃重要讲话重要指示批示精神等，及时跟进学习习近平总书记重要讲话重要指示精神，不断提高党员干部政治“三力”。深刻领悟“两个确立”的决定性意义，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。扎实开展党纪学习教育，教育引导党员干部做到学纪、知纪、明纪、守纪，着力打造“政治坚定、纪律严明、业务精湛、担当有为”的医保干部队伍。

　　主体责任扛牢抓实。坚定不移全面从严治党，推动党组主体责任、书记第一责任人责任、班子成员“一岗双责”贯通发力，全面推进“清廉机关”建设。全面落实意识形态工作责任制和党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责。坚决贯彻民主集中制原则，发挥党组把方向、管大局、保落实的领导作用，坚定把准把牢医保发展政治方向。坚持正确选人用人导向，激励干部担当作为。推进党支部标准化规范化建设，扎实开展主题党日活动，擦亮“服务先锋·医保惠民”党建品牌。积极配合市委开展常规巡察和经责审计，全面做好整改“后半篇”文章。

　　服务大局有力有效。坚持把开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治同民生领域“一域一重点”整治、医保基金违法违规问题专项整治和医药领域腐败问题集中整治一体推进，帮办群众医保领域民生实事4件。严格落实《整治形式主义为基层减负若干规定》，认真落实中央八项规定及其实施细则精神和过“紧日子”要求，加强“三公”经费管理，建立专项资金管理办法，规范财务支出。统筹做好统一战线、民族团结、主动创稳、平安建设、综合治理、双拥和群团等工作，配合做好全国文明城市和国家卫生城市创建、“结对帮扶·爱心张掖”工程建设等工作，捐赠价值7200余元物资。

　　突出兜底保障，筑牢公平普惠可持续的“医保屏障”

　　乡村振兴深度参与。落实全民参保计划，2024年全市基本医保参保115.65万人（其中职工15.61万人、居民100.04万人），常住人口综合参保率104.67%，位居全省第二位。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，对符合条件的12.36万城乡低收入人口落实参保资助2720.72万元。特殊人群政策范围内住院平均报销比达94%。强化返贫致贫风险预警，向民政、农业农村部门协同推送医疗费用预警信息0.65万条。

　　门诊保障更加可及。落实普通门诊统筹待遇政策，其中职工医保结算283.78万人次13196.1万元，居民医保结算134.85万人次7570.64万元。出台《关于贯彻落实全省统一门诊慢特病保障政策的通知》，慢特病病种由56个增加到64个。累计认定门诊慢特病患者14.5万人，基金支出19223.03万元。共纳入“两病”门诊保障12.24万人，基金支出182.66万元，切实减轻参保群众就医负担。

　　多层保障梯次减负。强化“三重保障”功能，职工和居民住院报销比例稳定在85%、77%左右，至11月底，支付基本医保基金14.39亿元、大病保险（大额医疗）1.06亿元、医疗救助0.92亿元，家庭共济支出7.86万人次0.13亿元，个人账户支出2.34亿元，申请救助8892人次4758.47万元，支付生育津贴2227.95万元和职工产前检查费232.23万元。调整提高市本级公务员医疗补助筹资标准和补助限额，扩大补助范围，支付公务员医疗补助0.31亿元，医保“真金白银”层层托起群众就医底气。

　　突出齐抓共管，绷紧安全规范全覆盖的“医保红线”

　　监管机制更趋完善。联合卫健、市场监管、公安部门形成监管合力，着力构建综合监管体系。加强区域合作，建立河西五市异地就医协议联合监管机制，适时组织开展跨地区异地就医协查或联合检查，重点做好3万元以上大额跨省住院疑似违规费用的协查工作。加强基金运行分析，通过用“数据说话”开展基金风险预警，对基金支出触及预警线、住院率偏高的256家定点医药机构主要负责人进行约谈，并下发预警通知书，有效防范化解基金运行风险隐患。

　　智能监管优化升级。深化智能监管子系统应用，优化完善规则库和知识库，将“医保基金使用负面清单”嵌入智能监管系统，全量审核2023年度和2024年基金结算单据，发现违规问题61668个，追回基金219.94万元。开展限定性别类项目和药品异常结算数据核查，追回违规基金（违约金）23.78万元。依托智能监管子系统，实时审核医疗机构超量开药、超限用药、重复住院、分解住院等违规行为，及时进行有效提示和拦截，从源头上管好医保医师“一支笔”。

　　综合监管成效明显。配合做好省级飞行检查，督促定点医药机构认真开展自查自纠。扎实开展打击欺诈骗保“百日行动”，在全省率先启动医保基金强监管工作，制定务实管用的“十条措施”，推动形成行政检查、专项治理、飞行检查、日常监管、智能监控、社会监督“六位一体”监管体系。全年共检查两定机构1063家次，处理违法违规定点医药机构338家次，行政处罚44家，移交纪检监察机关线索6件，曝光61家，解除医保协议38家，中止结算8家，追回本金及罚款（违约金）1804.02万元。

　　突出改革赋能，塑造多方共赢促发展的“医保愿景”

　　药耗集采提速扩面。有序开展19批次779种集采药品、32类高值医用耗材带量采购工作，药品价格平均降幅达50%，节约医药费用4.14亿元。落实药品集采资金预付和结余留用制度，共拨付周转金2355.75万元、结余留用资金2697.18万元。建立网采率常态化测算工作机制，强化公立医疗机构药品和高值医用耗材网采率监管，药品、高值耗材网采率分别达95.22%、85.85%。全面执行国家2023年药品目录、2023年谈判药品和竞价药品分类结果有关工作，做到谈判药品“应配尽配”。开展谈判药品“双通道”电子处方流转试点，患者就医购药更加便捷。

　　支付改革持续优化。优化DIP病种目录，形成《张掖市DIP分组目录（1.3版）》，修订完善系数设置和DIP结算办法，开展中医优势病种按疗效价值付费试点，推行精神类疾病住院“分类分段”按床日付费改革，激发医疗机构内部管理的内生动力，组织开展病案评审，常态化开展DIP运行分析，实现全市市内住院医疗费总额、次均住院费用、每分值平均医疗费用、平均住院日“四降低”，CMI指数和参保患者实际报销比“双提升”。

　　价格项目动态调整。深化医药服务价格改革，既体现技术劳务价值，又兼顾医疗事业的发展需要和各方承受能力，动态调整价格项目293项，促进医疗机构高质量发展。12类治疗性辅助生殖项目纳入医保支付范围，享受生殖门诊待遇1435人次、基金支付251.78万元。组织开展“四同药品”价格专项治理，63种药品价格已调整至等于或低于全国监测价销售。

　　突出优化服务，彰显高效便捷暖民心的“医保温度”

　　创新服务“高效办”。从经办服务标准化建设着手，压环节、减材料、缩时限、提质量，25项高频服务事项实现“网上办”“掌上办”，医保关系转移接续“跨省网办”办理时限由2-3个月缩短为20个工作日，“生育津贴审核支付”10个工作日内办结，门诊慢特病随时申报受理。加强四级经办服务体系建设，全市乡镇级医保经办覆盖率100％，村社级覆盖率92％以上。推进医保政务服务线上线下融合发展，形成“一窗受理、一站服务、一次办结”集成式综合柜员制经办服务新格局。稳妥高效答复群众来访来电和网友留言500余件。

　　下沉服务“就近办”。扎实开展主要领导“坐窗口走流程”活动，推进医保服务事项下沉、新生儿出生和职工退休等“一件事”联办，16项医保高频服务事项下沉乡镇，12项医保事项下沉村社，着力构建“15分钟医保服务圈”。扎实推进经办服务国家级标准化试点创建工作，制定《张掖市标准化管理办法（医疗保障领域）》，发布实施52项服务保障标准。启动2025-2030年区域医保资源配置规划编制工作，逐步实现两定机构“总量控制、动态平衡”，让参保群众在家门口体验到优质、高效、便捷的看病就医服务。

　　数智赋能“便捷办”。推进智慧医保建设，释放数智医保新质生产力，全面赋能医保改革、管理和服务。配备智能服务终端120台，18家医院完成移动支付并上线运行，31家定点医药机构流转电子处方1960张，群众就医从“刷卡”到“扫码”向“刷脸秒办”转变。推行异地就医备案“即申即享”，省内、跨省直接结算率分别达99%、95%，共结算14.18万人次，为患者减少垫资3.86亿元。落实与青海省海北州跨区域合作框架协议，为群众异地就医结算提供便利。扎实推进药品耗材追溯码采集工作，全面上线药品比价系统，全市定点零售药店覆盖率100%。

　　突出宣传创新，唱响利民为民谋福祉的“医保声音”

　　“新媒+平台”让宣传冒“热气”。加大宣传力度，在国家和省市媒体网站刊发信息175篇，省市融媒体报道我市医保工作7次。创新构建“医保+医药”微信公众号宣传矩阵，“张掖医保”微信公众号发布信息167期560条,点击量50万+。以“大白话”“拉家常”“情景剧”方式，制作发布“保姐姐说医保”短视频17期、彩图3期，微信朋友圈植入小广告4期，群众“听得懂、记得住、悟得深”成为医保为民新标尺。

　　“阵地+拓展”让宣传聚“人气”。坚持把参保缴费宣传工作作为推进医保工作的有力抓手，以医保服务窗口、定点医药机构、商业银行、市区中心广场及万家便民市场为主阵地，利用显示屏滚动播放政策宣传片，全方位多角度立体化发出“医保好声音”。组织开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医保基金监管集中宣传月活动，在全省优秀宣传文案征集评选中荣获一等奖1个，三等奖1个，优秀奖2个，市局获优秀组织奖。

　　“课堂+延伸”让宣传接“地气”。采取多种形式提能力砺精兵，开展“领导干部一小时讲堂”13期，举办全市医保系统干部履职能力提升培训班，促进干部能力全面过硬。围绕待遇保障、基金监管、支付方式改革、药耗集采、信息化建设等内容开展培训20余场次，共培训500余人次，推进医保各项工作落地见效。制作方言版短视频，结合身边典型案例、现行医保政策生动讲解参加医保的必要性，全力推进实施全民参保计划。

　　2025年张掖市医疗保障工作将继续坚持以人民为中心，立足“一屏三地”功能定位，坚持政治引领，加强党的建设，全力抓好2025年居民参保缴费、医保制度改革、待遇政策完善、基金运行管理、经办服务提升、医保精细化管理等工作。更好地满足人民群众多元化医疗保障需求，努力答好可圈可点可感可及的新时代医保答卷，为全面建设社会主义现代化幸福美好新张掖发挥更好的兜底保障作用。（张掖市医疗保障局 张学儒）