阿克塞县多维度推进医保基金重点领域监管工作

　　阿克塞县以维护医保基金安全、保障参保群众合法权益为核心，聚焦医德医风失范背后潜藏的欺诈骗保问题，坚持问题导向，围绕重点机构、重点药品、重点问题、重点行为开展集中攻坚，确保监管工作不留盲区、不留死角。

　　强化排查整治，提升监管精准度。常态化督促定点医药机构对照医保基金使用“负面清单”开展自查自纠，规范诊疗行为，从源头上遏制不合理医药费用产生。采用“智能筛查+人工核查”模式，对违规超量开药、追溯码二次销售、性别与年龄不符等疑点数据进行细致核查，防范基金“跑冒滴漏”。组织骨干力量开展生育津贴和门诊慢性病复查稽核检查，切实提升医保基金监管的精准性与有效性。完成全县长期护理保险和工伤保险数据比对工作，保障政策享受无叠加情况。此外，聘请第三方专业机构，对县域内定点医药机构医保基金使用情况进行检查评估，全面分析基金运行和使用中的问题，精准提出指导性意见与改进建议，为医保基金安全规范、合理高效使用提供坚实保障。

　　优化协议管理，规范机构服务行为。全面梳理现行医保政策，建立并完善医药机构准入退出机制，强化对医药机构的考核管理，严格把控定点、履约、处理三道关口，督促两定机构和医保医师依照协议约定履行权利、义务与责任，规范医疗服务行为，落实自我管理主体责任。

　　深化联合执法，筑牢基金安全防线。阿克塞县联合卫健、市场监管等部门开展联合执法检查，对定点医药机构的服务质量、政策落实、药耗管理等情况进行全面排查，重点围绕倒卖回流药、执业药师跨店“挂证”和先药后方等问题开展信息核对与现场检查，未发现违法违规问题，切实保障基金安全，维护患者合法权益。今年以来，已完成现场检查定点医药机构10家7次，落实省级下发专项核查任务5个。

　　健全监管机制，完善内控与协作体系。坚持刀刃向内，开展经办业务内部控制自查，围绕基金收支、岗位权限、经办规程等重点领域，设立内部岗位风险点29个，健全完善经办机构内部控制和岗位权限管理制度2个，构建科学规范、权责清晰的内部控制体系，将内控要求深度嵌入基金使用各环节，实现从费用申报到资金拨付的全流程、穿透式监督，以制度刚性守护医保基金安全。与卫健、市场监管等部门建立信息互通、数据共享机制，定期召开联席会议，提升联合执法精准度，建立长效跟踪机制，积极开展问题“回头看”，督促违规机构整改到位，切实维护医保基金安全可持续运行。

　　加大宣传引导，营造全民监管氛围。充分利用县融媒体、微信公众号发布医保监管宣传短视频、政策解读文章，并在医药机构和行政服务大厅设立宣传栏与咨询台22个。结合医保基金宣传月和全县各类宣传日重要集会，创新打造“民族文化+医保”宣传形式，累计发放宣传资料4.8万余份，张贴海报60余张，悬挂横幅60条，发送宣传短信13万余条，接受群众咨询2800余人次，进一步提高群众对医保基金监管的知晓度、认同度和参与度。采用“理论讲解+实操演练”的方式，举办医保基金监管政策法规解读和业务培训15场，有效提升医务工作者和医保经办人员的政策理解能力与合规执业水平。（何佳晨 闫娟）