张掖市着力打造医保基金监管工作“张掖样板”

我市着力打造医保基金监管工作“张掖样板”

创新求突破 改革走前列

　　张掖日报记者杨静文

　　每日甘肃网9月2日讯 据张掖日报报道  首开全省先河，成立医保基金监管服务中心，建立由行政执法人员、协助执法人员、医保专家及社会监督员等组成的监督队伍；建立“双随机一公开”、部门联动机制、两定医疗机构和医保医师动态监管与考核机制，为基金监管提供制度保障；健全完善部门联动监管机制，纪委监委启动问责程序，联合市卫健委、市场监管局开展医保基金专项治理、医疗乱象专项整治和医药服务价格专项检查等活动……

　　自2019年张掖市被确定为医保基金监管方式创新国家试点以来，我市始终把加强医保基金监管作为首要政治任务，全面提升基金监管治理能力，持续净化制度运行环境，严守基金安全红线，创新试点工作取得明显成效。

　　建立四个机制 布局创新试点

　　市委、市政府、市纪委监委高度重视医疗保障基金监管工作，将基金监管方式创新上升到国家治理体系和治理能力现代化建设高度，作为市委市政府打好防范化解重大风险攻坚战的重要内容。探索完善第三方监管机构准入、考核、奖惩和退出机制，通过政府集中招标采购确定服务机构，通过签订服务协议，规范第三方机构服务行为，出台购买第三方机构服务评估考核办法，通过兰州大学“监理机构”对委托的第三方服务进行绩效评价，形成受托机构管理机制。制定11项规范性制度规定，印发《关于进一步规范定点医药机构协议管理经办工作的通知》，建立医保医师监管机制，出台医保医师工作规则，建立医保医师准入和退出机制，建全医保医师库，开展政策培训，实行记分管理，促进合理检查、合理用药、合理治疗，医、保、患和谐关系逐步建立。

　　瞄准“三化”目标 规范基金运行

　　紧盯主动控费常态化、费用管控精细化、疑点筛查信息化“三化”目标，采取横向按医疗机构类型、级别，纵向以县区为单位相结合的方式，确定重点监测指标，按季度测定排名。制定《张掖市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》，形成了目标明确、流程规范、指标合理、职责明晰的医保付费总额控制管理工作机制。将居民医保基金支出项目细化为4大类32项，职工医保基金支出项目细化为5大类13项，采取年初协商确定、年中结构调整、年终清算，确保基金安全运行。提取张掖市职工、居民参保缴费、慢性病备案、门诊住院明细等数据，与定点医疗机构HIS系统结算数据进行大数据分析比对，筛查药品加价疑点1.4万条，多次入院间隔少于7天429条，报销金额单次住院超过10万元69条，通过专项核查追回重复住院基金43.6万元。

　　推动三个转变 提升监管实效

　　通过完善基金监管、部门联动、举报奖励、依法行政、社会综合监管等方面的规章制度，健全医保基金预决算、总额控制、协议管理、稽核内审、绩效评估等制度，完善医保病历审核规则、两定机构准入评估标准、两定机构综合评估评审办法、病历人工审核办法、智能审核办法等一系列审核规则，实现医保基金“全周期”监管，监管制度从缺到有，体制机制日趋完善。监督管理从宽到严，监管方式由单一的现场检查扩展到智能筛查、病历审核等多种模式；违规处罚由提醒约谈加重到通报批评、行政处罚、追责问责；监管主体由医保部门单打独斗扩大到多部门联合发力，共管共治，联动作用有效发挥。医疗费用从升到降，去年以来我市引入第三方参与审核病历16.59万份，涉及违规的资金3100多万元，已追回违规金额2898万元。去年4至12月全市城乡居民医疗保险月均住院总费用比1至3月下降23.57%、月均住院人次下降42.8%、月均住院率下降43.1%，有效缓解了城乡居民医保基金收支压力，实现居民医保基金当期收支平衡，基金压力明显减轻。