张掖市“三抓三转变”守牢医保基金防线

　　近年来，张掖市从健全基金管理机制上入手，构筑全链条、全领域、全过程、闭环式医保基金监管防线，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　强化考核+严把关口，抓机制建设

　　在注重线上监控、线下检查的同时，张掖市坚持打防并举、疏堵结合，持续夯实治本基石。建立“总量控制、动态平衡”长效机制。强化两定医药机构考核，严把定点、履约、处理三道关口。督促两定机构和医保医师按协议约定履行权利、义务和责任。

　　同时，持续优化DIP病种目录，修订完善医疗机构系数设置办法和DIP结算办法，激发定点医疗机构内部管理的内生动力，实现全市市内住院医疗费总额、次均住院费用、每分值平均医疗费用、平均住院日“四降低”，CMI指数和参保患者实际报销比“双提升”，基金使用质效不断提升。

　　负面清单+拦截拒付，抓智能监管

　　该市启动智能监管子系统，优化完善规则库和知识库，实现“事前、事中、事后”全流程、“定点医院、诊所、药店”全领域、“就医、住院、购药”全过程智能监管。建立负面清单，各定点医药机构对照负面清单，在不断规范诊疗行为的同时，认真开展自查自纠。

　　同时还依托智能监管子系统启动拦截拒付，实时审核医疗机构是否存在如超量开药、超限用药、重复住院、分解住院等违规行为。及时进行有效提示和拦截，从源头上管好医保医师“一支笔”，促进医保医师合理检查、合理用药、合理治疗。

　　部门协同+区域合作，抓综合治理

　　该市着力构建综合监管体系，联合卫健、市场监管、公安部门锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑。建立张掖市医保基金监管工作联席会议制度，定期召开部门联席会议，强化部门协作，统筹协调工作，形成监管合力。

　　加强区域合作，建立河西五市异地就医协议联合监管机制，实现跨区域异地管理常态化。落实就医地和参保地监管责任，适时组织开展跨地区异地就医协查或联合检查。

　　畅通投诉举报渠道，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管。公开选聘社会监督员，积极构建“3＋模式”奏响医保监管“最强音”。

　　（作者：张掖市医疗保障局党组书记巴玉霞）