张掖市建立“1+3+2”结算管理模式 筑牢医保基金安全防线

　　张掖市医保事务中心以国家医保经办服务标准化试点创建为引领，围绕“提升基金使用效能、保障基金安全运行”目标，创新构建“1+3+2”基金结算管理模式，通过1个制度统领全局、3个规范夯实基础、2个流程落地执行，形成覆盖“申报-审核-复核-支付”全流程闭环管理机制，切实把牢全市医保基金“安全出口”，为基金平稳运行筑牢坚实防线。

　　完善制度机制，让“准结算”有章可循

　　针对以往医保基金结算审核时限不统一、管理流程碎片化等问题，研究制定《张掖市医保基金结算管理制度》，明确医保结算管理要求，对定点医药机构医疗费用月结算申报、市县区医保经办机构受理审核的工作职责作出详细规定，确保每个环节有章可循。同步构建“全市统一、分级负责”工作格局，有效提升结算准确性与规范性，为基金安全稳定运行奠定坚实制度基础。

　　聚焦标准赋能，让“精结算”有规可依

　　根据国家医保经办标准化试点工作相关要求，结合我市工作实际，梳理制定《定点医药机构费用审核管理规范》《医疗保险基金结算管理规范》《医疗保险费用结算操作规范》三项规范，分别明确市县区医保经办机构医保费用结算审核内容和方法、零星医疗费用报销方式、定点医药机构医疗费用对账申报流程、按病种分值付费（DIP）结算和按项目结算（非DIP）具体时间节点。通过实施“三项规范”，有效杜绝定点医药机构申报费用和经办机构结算操作不规范问题，持续提高市县区医保经办机构审核效率与准确性，推动结算工作向精细化转变。

　　突出流程再造，让“流程办”清晰可见

　　落实“高效办成一件事”要求，结合当前按病种分值付费（DIP）和“三结算”改革实际，精心绘制《定点医药机构DIP结算流程图》和《定点医药机构非DIP结算流程图》，将原本复杂繁琐的结算流程转化为直观易懂的可视化图表，不仅明确各环节责任主体、办理事项，还标注出常见问题处理渠道。让定点医疗机构经办人员和医保经办机构审核人员通过流程图快速掌握操作要点，有效缩短结算周期，避免因工作流程不清导致的延误，真正实现结算管理“可视化、便捷化、高效化”。

　　下一步，张掖市医保事务中心将持续深化医保基金结算管理模式，密切关注医保政策的动态变化和医保改革的新要求，及时调整优化制度、规范和流程，推进医保基金结算精细化管理，稳步扩大医保基金“即时结算”范围，不断提高医保基金结算效率，赋能定点医药机构高质量发展。