张掖市医保局：“四维发力”深化支付改革 以打包付费激活医共体建设“一盘棋”

　　今年以来，张掖市医保局以深化支付改革为抓手，统筹优化医保资源配置，力促优质医疗资源下沉，全面推进紧密型县域医共体打包付费工作，有效激发县区基金管理主动性，增强定点医药机构合规使用基金的自觉性，持续提升基金使用质效，全力确保基本医保基金实现收支平衡、略有结余，向长期健康可持续发展的目标稳步迈进。

　　聚焦固本强基，全方位夯实制度体系支撑。坚持以制度建设为先手棋，贴合工作需求、对标改革要求，着力构建运行有效的制度体系，做到工作有章可循、有规可依、有据可查。按照国家医保局及省医保局加强基本医保基金运行管理、强化“三医”协同治理等要求，积极与市卫生健康、财政等部门座谈交流，广泛征求县区医保、卫健部门、定点医疗机构意见建议，充分吸纳修订完善，联合印发《张掖市建立完善紧密型县域医共体医保支付方式实施方案（试行）》和《张掖市紧密型县域医共体医保付费工作规程（试行）》。树立“一盘棋”工作理念，从政策层面构建起权责清晰、协同高效的制度框架，以机制创新激活协同动能，构建上下联动、左右协同、内外互通、高效衔接的工作格局，推动制度体系全面覆盖、流程管理全程闭环、工作运行全域规范，为打包付费改革行稳致远奠定坚实制度根基。

　　聚焦统筹管控，做实总额预算与激励约束。以县区和市级定点医疗机构为单位，将职工和居民基本医疗保险统筹基金分别“打包”下达，全面推行“总额包干、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。联合市卫生健康委印发《张掖市基本医疗保险基金风险调剂金使用管理办法（试行）》，为基金安全运行增设“缓冲阀”。县区医保、卫健部门联动开展全维度基数测算，综合近三年辖区门诊住院人次费用、就医流向、医共体服务承载能力等多维核心指标，科学测算当年医保基金可支付总规模，确保“打包”额度测算精准、底数清楚。各医共体和定点医疗机构以打包额度为约束标尺，自主统筹内部科室费用管控、慢性病规范化管理、诊疗行为规范及不合理医疗支出控制，让规范行医、节约基金的机构获得实实在在政策红利，充分激发医疗机构的内生控费动力，推动实现医疗机构良性发展、群众就医负担稳步减轻、医保基金可持续运行的三赢格局。

　　聚焦精准管控，全方位推进基金精细管理。紧扣打包付费改革需要，依托省级医保信息化支撑能力，健全分级预警体系，严格落实“按月结算、按季预扣、按年清算”常态化闭环管理。联合市卫生健康委制定《张掖市“打包付费”红黄蓝预警监测机制（试行）》，科学测算季度执行进度，设定红黄蓝“三色四级”预警阈值。同时，实时监测预算执行进度、次均费用、住院率、外转率等核心指标，实现对基金运行态势的动态感知与精准“画像”，有效提升风险识别的前瞻性和管控措施的针对性。通过上述举措，推动基金管理从传统“事后清算、被动处置”向“事前预判、事中管控、全程可控”的精细化治理转变。

　　动态把控节奏，守牢基金安全运行底线。扎实推进季度预清算工作，参考近三年住院人次计算权重，科学核定季度“打包”指标，以每季度指标与市域内市域外就医清算资金的差额为依据，作为该季度预清算结果。目前，第一季度预清算已顺利完成，全市职工和居民基本医疗保险统筹基金实际支出占比86.15%，趋于合理区间，对个别超支的县区已完成扣减，有效平衡季度间基金拨付节奏，提前防范基金超支风险，为全年收支平衡奠定坚实基础。同时建立基金预算执行动态跟踪机制，组织开展基金运行分析实操及技能提升专题培训，推动市、县区两级基金运行研判能力全面提升，为精准管控守牢基金安全底线提供有力支撑。（张掖市医保局 程瑛）