深化支付方式改革 优化医疗资源配置 切实筑牢人民群众身体健康的保障防线

深化支付方式改革 优化医疗资源配置

切实筑牢人民群众身体健康的保障防线

中共白银市委政策研究室

　　医保支付方式改革是深化医改的重要环节，也是规范医疗行为、合理配置医疗资源的重要杠杆。白银市作为全国首批分级诊疗试点城市，坚持从制度、操作、管理三个维度同向发力，加快推进医保支付方式改革，建立健全医保利益调控机制，着力推动优质医疗资源下沉基层，不断提高基层医疗服务保障能力，有效满足了群众就近就医需求，基本实现了“小病不出村、常见病不出乡镇、大病不出县市”。

　　制度层面：突出规范化、科学化、便民化

　　坚持把建章立制作为重要保障，进一步健全完善医保支付结算、分级诊疗转诊等制度流程，有效规范医疗机构服务行为，切实保障参保群众医疗权益。

　　支付管理更加规范。制定实施城乡居民基本医疗保险市级统筹办法，实行“市级统筹、分级管理”，实现医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”管理，推动形成统一的城乡居民基本医疗保险制度。建立健全医保定点医疗机构协议管理机制，制定出台定点医疗机构管理办法和服务协议等制度，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，签约城乡居民定点医疗机构115家。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行门诊、住院、大病保险相结合的统筹管理模式，合理调整基本医疗保险统筹基金起付标准和报销比例，真正让基层群众看得上病、看得起病、看得好病，减轻了群众负担。

　　支付方式更加科学。按照“总额控制、超支分担、违约扣减”的原则，推广以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，实行门诊按人头付费、按病种付费、按床日付费、按病组付费，在全市9家公立综合定点医疗机构启动实施DRG支付方式改革试点工作，规范医疗服务行为，挤出医疗医药价格水分，有效遏制了“过度医疗”“过度开药”等行业顽疾。健全完善分级诊疗制度，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，明确市级150+N、县级260+N、乡级55+N分级诊疗病种，按照定点医疗机构医疗服务能力和结算级别实行差异化的报销支付政策，引导患者合理就医、鼓励医疗机构控制费用。

　　支付流程更加便民。推行医疗保障业务“一厅办公、一网备案、一站结算”，在各县区设立医疗保障服务大厅，实现基本医疗、大病报销、医疗救助“一厅办公”，进一方便了群众医保报销。简化异地就医备案手续，推广“甘肃省医疗保障局”微信订阅号网络直接备案和利用手机APP、银行网点等直接缴费，打破群众“跑路多、办事慢”的实体“壁垒”。全面实行“一站式”结算服务，全市16家定点医疗机构接入国家异地就医直接结算平台，每个县区至少1家定点医疗机构开展跨省就医联网直接结算业务，全市所有定点医疗机构均实现了基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”联网直接结算，所有村卫生室实现即时结报，切实打通群众就医看病“垫资多、负担重”的报销障碍。

　　操作层面：突出信息化、网络化、数字化

　　坚持把大数据建设作为医疗改革的支撑依托，全力打造省、市、县、乡全民健康信息实体平台，实现数据精准对接和互联互通，有效弥补基层诊疗短板。

　　构架覆盖全民的信息平台。按照国家“46312”全民健康信息框架，加快推进“互联网+医疗健康”建设，建成涵盖公共卫生、医疗服务等业务系统的全民健康信息平台，完成与省级平台互联互通，全市20所公立医院全部接入信息平台，乡、村两级医疗机构数据实现回传，累计上传门诊数据240.4万份、住院数据25.4万份。全面推进居民电子健康卡应用，全市四级医疗机构全部取消实体就诊卡，变“刷卡”为“扫码”“一院一卡”为“一码通用”，实现跨医院、跨区域健康服务“一卡通”，真正做到健康医疗数据“多跑腿”，群众就医“少跑路”。

　　打通远程医疗的网络节点。依托市级全民健康信息平台，建成市级远程会诊平台和远程心电、远程影像、远程病理诊断中心，接入8家医院PACS系统和68家医疗机构DR设备，为69家乡镇卫生院配备远程心电设备，40家乡镇卫生院和23家医院接入远程影像中心，基本实现“基层检查、上级诊断”和检验检查结果互联共享，推动优质医疗资源下沉基层，使人民群众就近能够享受到“专家诊疗”。大力推进手机移动端健康服务，通过“健康白银”微信公众号、微信小程序，让居民足不出户就可以寻医问诊，进一步提升了健康保障水平。

　　搭建健康服务的数字通道。全面推进医疗机构信息化建设，全市22家县级医疗机构均建成HIS系统，市第一人民医院建成医院信息化集成平台，69所乡镇卫生院、44所社区卫生服务机构、702个村卫生室全部接入甘肃省基层医疗机构信息系统，基本实现诊疗服务、处方与药品管理、费用结算等医疗服务信息化全覆盖和城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结报。开展处方信息共享平台项目试点工作，3家医院和9家药店上线运行“智慧药房”服务，日均处方量约160张，累计体验患者人数约2.6万人次，为群众提供专业、安全、优质、便捷的“一站式”药事服务。

　　管理层面：突出均衡化、专业化、安全化

　　坚持把维护医保基金安全作为首要任务，进一步加强医保预算、支付、监管，建立健全预警机制，切实发挥医保的保障和服务导向作用。

　　科学分配医保基金份额。强化总额预付管理，实行“总额控制、超支分担、违约扣减”的管理办法，根据上一年度基金收支情况和考核结果，确定当年各定点医疗机构基金预付额度，每月将控制额度的90%拨付定点医院，其余10%作为医疗服务质量保证金年底决算。建立城乡居民医保基金调剂制度，根据当年基金支出预算总额，按照5%的比例提取调剂基金，用于当年定点医疗机构合理增长医疗费用的调剂。今年城乡居民基本医疗保险11.31亿元，已全部下达到市级定点医疗机构和各县区，由各级医保部门将总额控制指标细化至本级各定点医疗机构。

　　全面提升医保监管水平。全面加强基金统一使用和监管，实行“收支两条线”管理，将城乡居医保基金全部纳入财政专户，独立核算，专款专用，并将医保基金支出专户所产生的利息于年底上缴市级财政专户，保障基本医疗保险基金安全可持续运行。健全完善基金运行分析、风险预警机制，围绕当期基金收不抵支等重点问题，全面开展自查自纠，做到防范风险、提前预警，基本实现全市医疗保障基金当期收支平衡。截至7月底，全市城乡基本医疗保险预拨金额4.2亿元，实际发生统筹金额3.5亿元，占全年总额控制指标的56%。

　　切实维护医保运行安全。全面加强日常监督，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、随机抽查，对医保基金使用情况开展监督检查，严厉打击诱导参保人员小病大养、过度治疗等骗取、套取医保基金行为，不断提高监管的震慑力和有效性，保障基金安全健康运行。今年以来，对全市违法违规使用医保基金的22家医疗机构进行了严肃处理，追罚违法违规金额545.64万元，对省局飞行检查的17家定点医疗机构，责令退回违法违规金额，并处违法违规金额二倍的罚款，真正守好群众的“救命钱”。

　　医保支付方式改革，事关民生改善、全民健康和医患和谐。白银市将牢固树立“人民至上”的服务意识和“全省一盘棋”的大局意识，积极对接细化实化医保支付改革顶层设计，不断扩大覆盖面，切实提高医保支付的效率和质量，持续增强群众获得感、幸福感和安全感。