深化医疗改革 助力健康甘肃——我省推广三明经验深化医药卫生体制改革综述

　　新甘肃·甘肃日报记者 王睿君 李永萍

　　2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，强调“充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，推动医改向纵深发展。”

　　医药卫生体制改革，联系着千家万户，关系到悠悠民生。我省作为西部欠发达省份，存在基层医疗资源相对匮乏，部分地区群众仍面临看病难、看病贵等问题，也成为制约全省医疗卫生事业高质量发展的瓶颈。

　　随着“三明医改典型经验”走向全国，甘肃也学习借鉴福建省三明市的医改经验，立足实际，出台了《甘肃省深入推广福建省三明市经验进一步深化医药卫生体制改革的若干措施》，不断深化医疗、医保、医药“三医”联动改革，努力为人民群众提供更加优质高效的医疗卫生服务，逐步探索出一条欠发达省份快速发展、后发赶超的医改之路。

兰州大学第二医院消化内镜中心主任黄晓俊（左三）在华池县人民医院教学查房。

　　促进优质资源下沉

　　兰州大学第二医院消化内镜中心主任黄晓俊每个月总会抽出几天时间，奔赴庆阳市及所辖各县区医疗机构，帮助指导当地消化内镜医务人员提高专业知识水平和操作能力，以此逐步提升当地消化内镜诊疗水平。

　　2018年，作为甘肃省消化内镜中心技术联盟牵头单位，兰大二院消化内镜中心在全省范围内开启了紧密型医联体试点建设的实践探索。2020年6月，继与临夏州积石山县、平凉市灵台县开展医联体建设后，中心又以庆阳市为试点，开展省、市、县三级紧密型消化内镜技术联盟建设，通过上下联动、以点带面的帮扶合作方式，开创紧密型医联体建设新模式。

　　从单纯的治病救人到帮助基层医疗机构提升服务水平，黄晓俊觉得肩头的担子更重了。他回忆说，起初庆阳地区消化内镜技术诊疗水平较低，很多患有消化系统疾病的群众都前往临近的西安就医，患者的外流严重，不仅增加了当地患者的诊疗负担，也使得医保支付负担加重，县域外就诊率持续上升。

兰大二院消化内镜中心团队在庆阳市华池县开展专科能力提升工作。

　　提高消化内镜专业领域整体水平，庆阳市势在必行。黄晓俊认为，健康甘肃建设不能仅靠几家省级医院、几个专家，更多要依靠广大基层医务工作者。“帮扶合作形式只有从‘输血式’转为‘造血式’，才能发挥出提升基层医务工作者能力的作用。”为此，每个周末兰大二院消化内镜中心都会选派2名专家赶赴庆阳市，带领市级团队继续“下沉”，分赴各县区开展专科技术帮扶指导工作。

　　两年来，前往庆阳市8县区的路，兰大二院消化内镜中心团队已数不清走过多少遍。如今，通过紧密型医联体建设，庆阳市2家市级医院及8家县区级医院的门诊量均有大幅提升，消化内镜技术水平显著提高更是为当地患者提供就近就医的便利，对消化道肿瘤的早发现、早治疗提供了更优路径。

　　目前，兰大二院已获批牵头建设甘肃省紧密型医联体34个，合作医疗机构达138家，专科项目合作323项，涉及消化、耳鼻喉、超声、泌尿等多个专科（技术）领域。采取实地帮扶、人才培训、远程诊疗、定期疑难病例讨论等一系列举措，几乎全省所有市（州）县的群众都能在家门口享受到更加优质的医疗资源，有效降低区域外转率，提升患者满意度。

　　兰大二院深入开展紧密型医联体建设，是我省加快促进优质医疗资源下沉的缩影。省卫生健康委体制改革处处长高翔介绍，全省在加快省级医疗机构紧密型医联体建设步伐的同时，推进紧密型县域医共体和城市医疗集团试点建设，促进优质医疗资源扩容下沉和均衡布局。

　　——推进紧密型医疗联合体建设方面，我省明确到今年底，依托全省三级公立医疗机构建设专科、技术联盟30个以上；“十四五”期间， 建设专科、技术联盟200个，并支持中医医院牵头组建紧密型医疗联合体，推动优质中医药医疗资源下沉。

　　——推进紧密型县域医共体建设试点方面，我省确定玉门市、凉州区、西峰区、高台县、 庄浪县、景泰县、成县等7个县（市、区）开展紧密型县域医共体试点，逐步实现县域医共体内行政、人事、财务、业务、用药 目录、信息系统等统筹管理。在通过试点取得成熟经验的基础上，逐步向全省推广。

甘肃省人民医院团队常态化为全省各地群众提供远程会诊服务。

　　“在推进紧密型医联体、医共体建设的进程中，由于距离、费用等因素，依然有很多来自乡镇、村社的基层患者不能享受到良好的就医条件，村民就医‘最后一公里’仍然存在诸多瓶颈。”高翔坦言。

　　为此，我省不断完善分级诊疗制度，按照“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，疑难重病再转诊”的要求，持续“做优省市、做强县区、做活乡社、做稳村组”，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。同时，发挥医保报销比例向基层倾斜的杠杆撬动作用，通过组建专科（技术）联盟、县域医共体、城市医疗集团等紧密型医联体，推动内部资源均衡配置和共享优化，实现医生、基金、患者“三下沉”，基层医疗机构服务能力、基层医保报销比例、人民群众的满意度和获得感“三提升”。

　　加大医保改革力度

　　医保改革是深化医改的重要组成部分。在医保改革进程中，我省高度重视药品、医用耗材的采购供应制度改革和治理创新。

　　药品价格事是群众的身边事，药价降一点，群众就医负担就轻一点。2019年9月起，我省全面执行国家组织药品集中带量采购结果，积极参加省际联盟药品集中带量采购，牵头开展甘陕联盟药品集中带量采购。

　　截至目前，全省已集采药品304种、医用耗材16类，涵盖抗感染、心血管系统、神经系统、消化道及代谢、抗肿瘤和免疫机能调节、呼吸系统等治疗领域的化学药、中成药和生物药，以及老百姓关注的心脏支架、人工关节、人工晶体等高值医用耗材。

　　“高血压、糖尿病是中老年群体的常见病，患者对治疗这两种病的药物需求也很大，因此，我省将符合集采条件的‘两病’用药全部进行集采。”省医保局医药价格和招标采购处处长肖彬举例说，今年5月，我省执行国家组织胰岛素集中带量采购结果，中选产品价格平均降幅48%，最高降幅73%，全省首年约定采购量超过260万支，预计节约费用超过1.14亿元。“目前，共有29种‘两病’用药被集采并落地，群众受益明显。”

我省群众在现场办理医保业务。

　　治疗白血病的“格列宁”，学名叫“甲磺酸伊马替尼”，集采前患者用药费用为近2万元/年，集采以后仅为1500元/年，很多白血病患者医药费用负担明显降低。

　　同样降低患者负担的还有治疗非小细胞肺癌的吉非替尼片，由集采前的每片228元下降到集采后每片45元，患者1个月的治疗费用可从6840元降至1350元，若按个人自付一定比例纳入乙类报销，个人每月仅需支付500元左右。

　　今年1月，省妇幼保健院儿童急救中心1名2岁的患儿顺利注射了诺西那生钠注射液，成为我省首位使用该药治疗的患儿。自2021版新版药品目录执行落地以来，全省已有38名患者使用诺西那生钠注射液约130支。在诺西那生钠注射液纳入医保药品目录前，38名患者个人须应负担药费9100万元，现医保报销后仅需个人负担药费179万元，这让原本对“天价药”望而却步的脊髓性肌萎缩症患者看到希望。

　　肖彬分析认为，从统计结果上来看，集采药品中，群众使用原研药和通过质量疗效一致性评价的药品份额大幅增加，这说明药品可及性明显提高；集采耗材中，以心脏支架为例，中选的铬合金支架使用率达到了95%，且集采后使用量增长1倍以上，临床服务需求释放明显。

　　“通过集采药品耗材价格回归合理水平，不仅大大降低了患者就医负担，更使因病致贫、因病返贫的现象也不再发生。”肖彬深有感触地说。前六批集采药品价格平均降幅53%，心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降价82%，有力挤压了医药价格虚高空间。三年以来，我省集采累计节约费用超过20.5亿元，全省药品总体价格水平持续下降，年均达到6%左右。

　　为了让老百姓及时用上降价后的药品和医用耗材，医保部门还通过落实医保基金预付、结余留用等配套措施，引导各方参与集采制度改革，共享集采改革成果，实现了减轻群众医药负担、推动医疗机构改革、促进企业转型升级的改革目标。

　　据统计，截至2021年，全省基本医保参保人数达2587.1万人，参保率稳定在95%以上。我省共有6547家定点医疗机构实现了跨省异地就医直接结算。自2018年11月省医疗保障局成立以来，我省实现跨省异地就医累计直接结算53.8万人次，医保基金支付约40.91亿元。

　　目前，我省已明确每年至少牵头组织开展或参加药品耗材集中带量采购各1 次，逐步扩大采购范围，2022年底前全省采购药品通用名数超过350个，“十四五”末，落实国家和省级组织的集中带量采购药品通用名数超过500个。

　　高翔介绍，我省还将在紧密型县域医共体试点地区的医保部门组建药品耗材采购配送结算中心。由紧密型县域医共体牵头医院代表成员单位确定药品耗材采购计划，药品耗材采购配送结算中心负责药品耗材的统一采购、配送与结算工作。同时，通过挤压药品耗材虚高价格空间，合理调整医疗服务价格，提高医疗机构医疗服务收入占比，充分体现医务人员技术劳务价值。

　　提供优质健康服务

　　公立医院综合改革是医改的一项重要内容。在高翔看来，公立医院改革与管理应从提升医疗服务规范化水平、促进公立医院合理控费、提升编制资源使用效益、深化职称评审制度和薪酬制度改革、完善公立医院考核体系等多方面做文章。

　　高翔介绍，省卫生健康委联合省中医药管理局等部门，不仅指导医疗机构完善临床路径管理，加大诊疗规范培训推广，提升医疗服务规范化水平，还进一步推动检查检验结果互认，实现二级以上医院（含中医院、妇幼保健院）检查检验结果互认全覆盖，让人民群众享受到更加优质高效、公平可及的卫生健康服务。

　　促进公立医院合理控费一直是公众关心的话题。目前，我省已逐步建立健全与经济社会发展相协调，与各方承受能力相适应的公立医院医药费用合理增长机制，加强医疗服务、药品、检查检验等费用监测，将医药费用控制情况纳入对公立医院院长的考核评价指标，推动各级公立医院均衡有序发展，促进基层医疗机构增加服务供给。

甘肃省人民医院门诊志愿者为患者提供便捷服务。

　　为解决群众“看病贵”问题，甘肃省人民医院不仅积极落实并优先配备选用国家组织集中带量采购的药品和耗材，还出台多项措施，采取定期组织专家进行典型病例分析评议等方式，不断加强药品、耗材及检查费用的监测，遇到问题及时整改处置，推动合理诊疗，控制医疗费用不合理增长。

　　据统计，自2021年起，省人民医院执行冠脉支架、人工晶体、人工关节、心脏起搏器等高值医用耗材带量采购政策以来，已累计为患者节约医疗费用5243.6万元，节约医保基金约3067.5万元。

　　省人民医院医务处处长何锦举例说，以今年4月15日落实人工关节类医用耗材集中带量采购为例，中选产品价格平均降幅82%。其中，人工全髋关节均价从3.5万元下降至7000元左右；人工膝关节均价从3.2万元下降至5000元左右。经过医保报销后，患者最终个人承担的费用也降低了2万余元。

　　作为省级医疗机构，省人民医院采取的一系列减轻患者就医负担的举措，受到广大群众的一致好评。正如高翔所说，公立医院的改革成效与群众的幸福指数紧密相连，“我们将在加强公立医院改革与管理上不断下功夫，最终实现公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能。”

甘肃省人民医院开展学雷锋主题志愿服务义诊活动。

　　随着我省公立医院综合改革不断深入，老百姓看病难、看病贵等问题逐步解决。然而，广大医务工作者是深化医改和健康甘肃建设的主力军，提升他们的幸福感和获得感同样值得关注。

　　对此，我省鼓励地方结合实际，探索事业编制内部挖潜、创新管理的有效方式，逐步消化现有编外聘用专业技术人员，对符合条件的，可通过公开招聘等严格规范的程序择优聘用，纳入 编制管理。同时，对医疗卫生领域的事业单位，全面放宽招考用编审核条件，鼓励用编单位将有限的空编优先用于招考高层次人才和急需紧缺人才，凡符合规定的随到随办，保障专业人才入编。探索开展县域内卫生专业技术人才“县管乡（村）用”。

　　“医务人员收入水平的合理界定，关系到医生劳动价值的体现，是决定医改成败的关键。”高翔说，我省不断深化职称评审制度改革，明确每个设区的市至少选择1个医疗水平高、技术能力强、人事管理完善、具有自主评审意愿的三级医院（含中医医院）试点开展高级职称自主评审。同时，按照“腾笼换鸟”的思路，持续“腾空间、调结构、保衔接”的原则，持续深化薪酬制度改革，鼓励有条件的地方借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，以医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）为基数计算医院薪酬总量，实行全员目标年薪制，完善工分制、信息化、公开化的绩效考核体系。

　　医改永远在路上。面向新时代，我省各级各部门将不断思考谋划甘肃所需、卫生所能、群众所盼、未来所向，因地制宜、因地施策，结合实际探索出更适合自身的医改路径，努力解决好人民群众看病就医的操心事、烦心事、揪心事，真正把维护人民健康的大事做好、小事做细、好事做实。