甘肃省“十四五”全民医疗保障规划出台 全面实行总额控制下按病种付费为主多元复合式医保支付方式

我省“十四五”全民医疗保障规划出台

全面实行总额控制下按病种付费为主多元复合式医保支付方式

　　每日甘肃网1月4日讯（奔流新闻·兰州晨报记者梁峡林）甘肃省政府办公厅日前印发《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》，《规划》提出，推进生育医疗费用支付方式改革。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

　　全面清理无效、虚假、重复参保数据

　　根据《规划》，我省“十四五”期间的重点任务是：

　　职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工，城乡居民基本医疗保险覆盖除参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。落实困难群众分类资助参保政策。

　　深化医疗保险费征收体制改革，提高征缴效率。增强乡镇（街道）在参保征缴中的作用，加强医疗保障、税务与商业银行等部门“线上+线下”的合作。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，完善覆盖全民参保数据库，实现参保信息实时动态查询。全面清理无效、虚假、重复参保数据。

　　推进生育医疗费用支付方式改革

　　改革职工基本医疗保险个人账户，建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹。规范补充医疗保险。逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。

　　制定全省统一的医疗救助基本政策。全面落实重点救助对象参保缴费资助政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，建立依申请救助制度。

　　构建医疗保障防贫减贫长效机制，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续实施资助参加基本医疗保险、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策。

　　在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费。探索建立特殊群体、特定疾病医药费用豁免制度。

　　推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。

　　探索推进市以下医疗保障部门垂直管理

　　完善责任均衡的筹资机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助，缴费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩。探索应对人口老龄化医疗费用的多渠道筹资政策，加强财政对医疗救助的投入。

　　全面实现职工基本医疗保险市级统筹。探索推进市以下医疗保障部门垂直管理，推动省级统筹。强化基金预算管理和风险预警。增强预算的严肃性和约束力。构建风险预警和收支平衡机制。探索建立医疗保险基金绩效评价体系，促进基金中长期可持续发展。

　　全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式

　　支持医疗互助有序发展。探索不同统筹地区之间长期护理费用异地结算办法，逐步解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理保障需求，鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。持续优化医疗保障支付机制。将符合条件的及时纳入医保支付范围。

　　深化医保支付方式改革。全面实行总额控制下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费。到2025年，按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。开展门诊支付方式改革，探索开展中医适宜技术和优势病种支付方式改革，开展医保支付方式改革绩效评估。

　　逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围

　　鼓励商业健康保险发展。鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围，提高保障水平。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。

　　提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。推进基本医疗保险与商业保险、医疗互助等各类医疗保险的数据共享和“一站式”结算。

　　落实行业监管部门责任，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。